Uma das primeiras áreas a utilizar Fatores Humanos como uma abordagem sistêmica para trabalhar com segurança, a aviação se tornou referência na aplicação de uma nova visão espalhada para outros setores. Se antes as organizações identificavam problemas e soluções de forma segmentada, agora a complexidade das operações é reconhecida e as partes são tratadas como indissociáveis com repercussão no todo. 

O coordenador do curso de Ciências Aeronáuticas da PUCRS e membro do HFACTORS, Lucas Fogaça, conta que as pesquisas na área da aviação com esse enfoque tiveram seus primeiros ensaios na Segunda Guerra Mundial, mas ganharam força a partir do começo dos anos 2000, com abordagens mais sociológicas envolvendo cultura justa e engenharia de resiliência. “O foco progressivamente deixou de ser a culpabilidade dos operadores e a busca por respostas passou a se voltar para o sistema como um todo – envolvendo desde os operadores de linha de frente, passando pelas interações organizacionais e até a regulação”, destaca.   

Considerando os princípios de Fatores Humanos, o erro não deve ser visto como foco de insegurança e sim um reflexo das condições organizacionais, de gestão, de trabalho e tudo o que envolve as operações. “Estamos em uma época em que os Fatores Humanos remetem aos estudos daquilo que influencia a performance humana, incluindo as tecnologias, as estruturas, as pressões econômicas etc.”, complementa o mestrando e pesquisador do núcleo HFACTORS Rafael Trancoso.

Nas investigações de acidentes, segundo Trancoso, a compreensão do contexto colabora para o entendimento das tomadas de decisão. “É interessante entender o porquê o piloto pensou como pensou e agiu como agiu”, lembra, acrescentando que os elementos cognitivos, organizacionais e ambientais estavam em interação e podem ter levado o trabalhador a tomar determinada decisão, que se apresentou como a mais adequada naquele momento. 

Ao adotar uma abordagem de Fatores Humanos, o discurso de que um evento ocorreu pelo erro de um indivíduo perde força. “Começamos a enxergar que, se uma pessoa não cumpriu o procedimento, é porque talvez o procedimento não fizesse sentido ou não fosse aplicável. Se o sujeito foi treinado para aquilo e não conseguiu executar a tarefa, talvez o treinamento não estivesse adequado, ou talvez a situação exceda a capacidade do sistema”, declara Fogaça.

Aplicação para outras áreas 

A interação do indivíduo com o trabalho, os equipamentos e os procedimentos mostram a elevação do nível de complexidade de atividades e a demanda por condições de segurança e eficiência nos processos. A aviação tem estimulado, segundo Trancoso, uma abertura para que outros setores busquem e prezem pelas condições de trabalho e por habilidades. “O Crew Resource Management (CRM) é um exemplo de que outras organizações têm buscado na aviação o treinamento e a capacitação de equipe” explica. 

Surgido a partir dos anos 1980, o CRM representa o esforço de entender o porquê alguns acidentes estariam ocorrendo, mesmo não havendo falhas técnicas nas aeronaves. Houve uma evolução desde cockpit (focado nos recursos da cabine de comando), passando pelo crew (pilotos e comissários) até o corporate resource management (recursos de toda a organização). “Se entende que muitas das decisões estão fora do ambiente de voo, como por exemplo, em centros de operação e nas redes de contato e trabalho tecidos a partir daí, como controle de tráfego aéreo, engenharia, operações, alta direção, fabricantes, auxílio via tele-medicina etc..”, ressalta Fogaça.

O que era trazido para a aviação em termos de segurança operacional e de sistema foi considerado como positivo para outros setores. Por isso, muitas equipes de hospitais e da indústria de óleo e gás, por exemplo, começaram a utilizar a aviação como exemplo para algumas atividades, como a realização dos cursos de CRM.  

Apesar de os fundamentos de Fatores Humanos já estarem difundidos, ainda não são predominantes em todo o setor produtivo. As práticas mais tradicionais com aplicação de técnicas e modelos diretos e relativamente simples e rápidos de serem implementados, como checklist e manuais, ainda estão muito presentes. Elas, no entanto, relativizam a complexidade, tratando os sistemas como previsíveis. “Quando reduzimos uma realidade complexa e não mapeável a um modelo, muitas questões ficam de fora, como os aspectos sociais”, observa Fogaça. De acordo com ele, o social pesa tanto quanto o técnico na questão da segurança.

A proposta de Fatores Humanos, mais sociológica e sistêmica, considera as relações e os significados implícitos e explícitos para a implementação nas operações, na regulação, na confecção de procedimentos e nas tomadas de decisão ao longo de toda a hierarquia. “Envolve mudança, ou construção de uma cultura associada. Isso dá trabalho e não é tão fácil de auditar”, salienta, lembrando que, por isso, as práticas demoram e são difíceis de implementar.  Mesmo na aviação, área em que a abordagem sistêmica já é consenso, a prevenção ainda precisa avançar e considerar aspectos políticos sobre os procedimentos, por exemplo.