Em evento realizado pelo núcleo de pesquisa HFACTORS, o tema do erro humano foi tratado no contexto da segurança das organizações e gerou diversas perguntas e comentários do público. A live, transmitida pelo YouTube da Pucrs na semana passada, contou com os professores Eduardo Giugliani e Eder Henriqson, além do engenheiro de petróleo da Petrobras José Carlos Bruno.

Entre as questões feitas a eles, estavam dúvidas sobre pesquisa na área, dificuldade de lidar com pessoas no mercado de trabalho e a abrangência da legislação trabalhista. Para esclarecer todos os temas, Bruno respondeu as perguntas que não puderam ser feitas no tempo da live.

Por que é tão difícil tratar pessoas como pessoas?

José Carlos Bruno: Corre uma lenda que diz que engenheiros seriam apaixonados por coisas e não por pessoas. Portanto, como as atividades de alto risco são também atividades de engenharia, essa seria uma condição “natural”. Não compactuo com essa ideia, mas claro que “cuidar” das coisas permite aos engenheiros construir os sistemas altamente tecnológicos que dispomos. Há diversos outros fatores que influenciam a forma como ainda hoje abordamos segurança, maciçamente fundamentada na crença de que as pessoas são um problema que ameaça a integridade dos nossos sistemas robustos e intrinsicamente seguros. As pessoas erram e erram muito. Um horror! São pouco confiáveis esses humanos! Ora, mas se errar é humano, por que continuamos culpando as pessoas, seres humanos, quando elas erram? Por que continuamos usando pessoas como barreiras, muitas vezes a principal barreira, nos tais sistemas que imaginamos quase perfeitos se elas são tão frágeis? Por isso é que em todas as oportunidades que temos de refletir sobre isso com as nossas lideranças, sobre como então podemos melhorar o desempenho humano, a primeira ideia que nos vem à mente é a de que devemos de uma vez por todas parar de culpar as pessoas por simplesmente serem humanas.

É prevista alguma ação mais focada na fase de projeto de instalações da indústria de Óleo & Gás? Como as questões organizacionais (estrutura, sistemas de remuneração etc.) estão sendo consideradas nos projetos de pesquisa?

A incorporação dos princípios e conceitos de fatores humanos, sobretudo em organizações tão complexas como no caso da indústria de petróleo, depende fundamentalmente de uma mudança de modelo mental, da adoção de uma nova filosofia alicerçada no melhor aproveitamento das pessoas como aquilo que elas sempre foram, a solução para os problemas naturalmente existentes no seu enfrentamento diário para a realização do trabalho. E é a partir da construção de um ambiente de participação, baseado na confiança como sua pedra fundamental, que será possível aprender com o trabalho normal, identificando os problemas do trabalho e corrigi-los de forma proativa, retroalimentando toda a organização em um verdadeiro processo de melhoria contínua de seus projetos, processos e sistemas. Mas não é uma tarefa fácil, longe disso. Há muitos elementos básicos que precisam ser plantados e permanentemente regados para que venham a dar frutos e sustentem a longa jornada que temos pela frente, como, por exemplo, aprender a lidar com as más notícias para que possamos aprender com elas. Nosso dia a dia não é um mar de rosas, repleto de boas notícias, como muitos podem imaginar. E sim, à medida que formos aprendendo, será possível enxergar de forma bem mais clara as diversas inconsistências existentes entre a nova abordagem proposta por fatores humanos e o que hoje ainda praticamos, quase que dogmaticamente, na indústria. Pode ter certeza de que ainda há um abismo entre o modelo mental predominante nas indústrias consideradas seguras, como é o nosso caso, e aquele das atividades ditas ultra seguras, como indústria nuclear e aviação comercial, por exemplo.

Alguns estudos mais recentes têm demonstrado que as habilidades das pessoas – técnicas e não-técnicas – contribuem para um trabalho mais seguro. Como isso se relaciona com Fatores Humanos? E que outros fatores estão relacionados com a segurança a partir da perspectiva de Fatores Humanos?

Sem dúvida alguma, a maior qualificação das pessoas é um elemento importante em qualquer sistema de trabalho. O cuidado que temos que ter é o de não acabarmos transformando essa abordagem em mais uma forma de “empurrar” toda a responsabilidade pela segurança de volta para o trabalhador lá na linha de frente. Por isso, é fundamental sempre pontuarmos a importância do desenvolvimento das nossas habilidades como algo importante, mas sobretudo reconhecendo tratar-se apenas de mais um elemento, dentre tantos outros, que precisa estar sempre conectado a um contexto, a um sistema muitas vezes complexo. Da mesma forma, por exemplo, quando de repente estamos falando de resiliência no nível do indivíduo, e não do sistema, o que pode acabar virando mais uma forma rebuscada de responsabilização do indivíduo.

Atualmente, qual a importância do tema de Fatores Humanos para a indústria de óleo e gás?

A indústria parece que finalmente acordou para a importância do tema fatores humanos. Sobretudo porque percebeu que não há mais como continuar fazendo mais do mesmo. O modelo tradicional de comando e controle, em que a desconfiança dá o tom, chegou ao seu limite. O autor Sidney Dekker pontua que a indústria de óleo e gás parece ter alcançado o seu “sweet spot”, o ponto a partir do qual mais regras e controles não necessariamente trazem mais segurança. Assim, para que possamos continuar evoluindo em segurança – e há ainda muito a progredir, apesar dos resultados que temos alcançado – é fundamental incorporarmos um novo repertório como o que é proposto por fatores humanos. Não será fácil, já que renunciar ao controle a partir da construção de ambientes psicologicamente mais seguros com base na confiança certamente encontrará muita resistência entre um bom número de gestores formados num outro tipo de contexto. Por isso a ideia de uma jornada.

Como o corpo gerencial de organizações de alto risco está sendo apresentado aos conceitos de Fatores Humanos? A aceitação e compreensão tem sido positiva?

Este é um dos maiores desafios, se não o maior, para qualquer organização que pretenda investir na abordagem de fatores humanos: como engajar a alta liderança. Sem dúvida, é o primeiro passo desse processo. Felizmente, a partir do aprendizado de mais de cinco anos na pesquisa de fatores humanos, especificamente, com a indústria de óleo e gás, foi possível desenvolver o que estamos chamando de Laboratório de Fatores Humanos, uma forma estruturada que dá aos gestores de topo a oportunidade de conhecer os principais conceitos e princípios de fatores humanos em um ambiente de debates e muita reflexão. O resultado tem sido bastante auspicioso. Mas é preciso avançar ainda mais na sedimentação dos conceitos e este será, sem dúvida, o grande trabalho que teremos pela frente já em 2022.

Quais as perspectivas sobre a inclusão do tema Fatores Humanos às Legislações Trabalhistas Brasileiras?

Essa é uma discussão que está se iniciando e que extrapola em muito a capacidade das organizações de fazer acontecer. Sem dúvida, é fundamental o envolvimento de toda a sociedade, já que muita coisa depende de uma profunda revisão no modelo mental vigente. E aí estão incluídos todos os agentes públicos, como Ministério do Trabalho, agências reguladoras, congresso, judiciário e por aí vai. Na indústria de petróleo, minha área de atuação, será muito importante a atuação das diversas entidades como o Instituto Brasileiro de Petróleo e Gás (IBP) e outras que representam as empresas e seus profissionais junto a esses stakeholders.

Temos uma ampla gama de técnicas para avaliar quando as coisas dão errado (investigação de acidentes). Que ferramentas temos para uso pela força de trabalho para avaliar quando as coisas dão certo?

Quando pensamos em “fazer” segurança para as pessoas, logo nos vem à mente a ideia de que devemos aplicar alguma ferramenta. Isso é normal, dado o conjunto de crenças e premissas construídas ao longo de décadas. Mas, a partir do momento que passamos a compreender que segurança é algo que se constrói com as pessoas, num processo permanente de interação, dia após dia, começamos a perceber que o verdadeiro aprendizado vem do trabalho normal, como ele é realizado na prática. A partir disso, podemos identificar, em conjunto com o trabalhador, que é quem realmente conhece as limitações existentes no sistema, os problemas do trabalho e eliminá-los de forma proativa e sustentável. Aprender com o trabalho normal não requer qualquer ferramenta. Mas, se quisermos extrair aprendizado a partir de algum resultado, como quando as coisas dão certo, por exemplo, já existem algumas técnicas que vem sendo aplicadas em maior ou menor escala a depender no nível de maturidade da organização, como é o caso do “debriefing”, um momento reservado no pós- tarefa onde a equipe discute o que aconteceu e registras os pontos críticos e as oportunidades de melhoria para retroalimentar o sistema.

Gostaria que falassem um pouco sobre o tema trabalho imaginado x trabalho realizado, sob a perspectiva do Hearts and Minds.

A partir do momento que nossas lideranças desenvolvem a habilidade de discorrer sobre o conceito de trabalho imaginado x trabalho realizado, muito do que fundamenta abordagens do tipo Hearts and Minds deixa de fazer sentido. Quando se compreende que é o trabalhador, através das adaptações necessárias ao enfrentamento dos problemas diários para a realização do trabalho, que consegue reconciliar aquilo que é possível fazer com o que é desejável fazer e, com isso, manter o sistema funcionando com segurança, qualidade, produtividade e eficiência, toda a lógica de que é preciso sensibilizar o trabalhador para que ele passe a atuar como uma barreira de segurança cai por terra. Nós já somos assim! Quando um trabalhador “comete” um “desvio”, uma “violação”, ele está, na imensa maioria das vezes, buscando uma forma de ajudar a organização a alcançar os resultados esperados.